Affiliation

 Pour pouvoir participer aux activités, il faut être membre.

La cotisation annuelle est de 18 € au 1/8/2017 (6 € si vous êtes déjà affilié dans une autre section d'Enéo).

                                 BULLETIN d' AFFILIATION 

 ENEO Mouvement social des Aînés Amicale Andenne

 Pour participer aux activités organisées par l’amicale

L’affiliation à ENEO est obligatoire

 

Þ      Cotisation : 18 € ou  (6 €) si vous êtes affilié à une autre amicale d' ENEO

Þ       Si oui, laquelle ?......................................................

Þ      La cotisation est à verser au compte : BE06 0010 4078 3122  - BIC: GEBABEBB  de ENEO Andenne avec en communication : Cot –  année-  Nom(s) Prénom (s)

Þ      Nom et prénom ...................................................................................................................................

Þ      Nom et prénom du conjoint ………………………………………...................................................

Þ      Adresse complète :...............................................................................................................................

Þ      Lieu et date de naissance :...................................................................................

Þ      Numéro National ……………………………………….(au verso de votre carte d’identité)

Þ      Numéro téléphone :.................................................GSM : ………………………………………….

Þ      Adresse e mail  (LISIBLE SVP)………………………………………………………………………..

Þ      Personne à contacter en cas de problème lors d’une activité :

Nom et Prénom............................................       Tél...........................  GSM………………………...

Vignette de votre mutuelle (obligatoire)

 

 

Si vous participez à un ou plusieurs sport(s) merci de faire completer par votre médecin et ceci  une fois par an (de septembre à aôut) le certificat médical ci-dessous

(1 seul suffit)

 

Ccf230915 00000